Trastornos relacionados con sustancias en la adolescencia

  • Trastornos relacionados con el alcohol
  • Trastornos relacionados con la cafeína
  • Trastornos relacionados con el cannabis
  • Trastornos relacionados con los alucinógenos
    • Trastorno por consumo de fenciclidina
    • Trastorno por consumo de otros alucinógenos
  • Trastornos relacionados con los inhalantes
  • Trastornos relacionados con los opiáceos
  • Trastornos relacionados con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
  • Trastornos relacionados con los estimulantes
    • Sustancia anfetamínica
    • Cocaína
    • Otro estimulante o un estimulante no especificado
  • Trastornos relacionados con el tabaco
  • Trastornos relacionados con otras sustancias (o sustancias desconocidas)
  • Trastorno relacionado con otras sustancias (o sustancias desconocidas) no especificado

ESPECIFICADORES: Los siguientes especificadores y nota se aplican a los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos en los casos indicados:

A Especificar si: En remisión inicial, En remisión continuada
B Especificar si: En un entorno controlado
C Especificar si: Con alteraciones de la percepción
D El código CIE-10-MC indica la presencia concurrente de un trastorno de uso de sustancias moderado o grave, que debe estar presente a fin de aplicar el código para abstinencia de sustancias.

Trastorno por consumo de X

Intoxicación por X

  • Con trastorno por consumo, leve
  • Con trastorno por consumo, moderado o grave
  • Sin trastorno por consumo

Abstinencia de X

  • Sin alteraciones de la percepción
  • Con alteraciones de la percepción

Otros trastornos inducidos por el X (trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos neurocognitivos).

Trastorno relacionado con el X no especificado

  • El uso de una sustancia es un preludio necesario para llegar al abuso o a la dependencia.
  • Para el abuso se requiere la evidencia de un patrón maladaptativo del uso de la sustancia, con un nivel clínicamente significativo de deterioro. Siendo el deterioro como:
    • La incapacidad del individuo de asumir obligaciones, implicando una disminución en el funcionamiento en una o más áreas de la vida.
    • Comportamientos de alto riesgo.
    • Y la probabilidad de presentar problemas legales, debidos a la posesión de drogas ilegales o exposición a situaciones peligrosas.
  • El diagnóstico de dependencia requiere además de la presencia de un conjunto de manifestaciones comportamentales, cognitivas y fisiológicas, que se desarrollan después del uso repetido de una sustancia que incluyen:
    • Deseo de consumo o craving.
    • Dificultades para controlar el uso.
    • La persistencia en el uso a pesar de las consecuencias negativas del consumo.
    • Conferir una mayor importancia al consumo que a otras actividades y obligaciones.
    • Aumento de la tolerancia y, en ocasiones, síndrome de abstinencia.

Encuesta Estudes 2014-15

Desde 1994, el Plan Nacional sobre Drogas realiza, cada dos años, una Encuesta sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 14 a 18 años de toda España (ESTUDES)

Muestra: En 2014/15: 37.486 estudiantes de 941 centros educativos públicos y privados y 1.858 aulas

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Consumo de alcohol

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Consumo de cánnabis

Diapositiva18Evolución del alcohol y el tabaco

Diapositiva26Evolución en los consumos

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Percepción del riego y disponibilidad

  • El alcohol es la sustancia que se percibe como menos peligrosa
  • Persiste (desde 2010) la consideración del tabaco como más peligroso que el cannabis
  • Mayor riesgo percibido (para el consumo habitual) por mujeres que por hombres
  • Desde 2010 disminuye la disponibilidad percibida para todas las drogas excepto para el alcohol
  • Según informes del año 2007 de la administración norteamericana, los TUS más comunes en esta etapa tienen relación con el alcohol, el cannabis y el tabaco, mostrándose frecuentemente un patrón de policonsumo problemático de las tres sustancias.
  • La prevalencia en adolescentes de 12 a 17 años en el año 2007 de:
    • Trastornos por uso de alcohol se situó en el 5,4%
    • Los relacionados con sustancias ilegales en el 4,3%.
    • La prevalencia de trastorno por el consumo de tabaco ascendió al 36,4% entre los que habían fumado tabaco en el último mes.
  • Globalmente, la prevalencia de TUS (exceptuando el tabaco):
    • En adolescentes de 12 a 17 años en el año 2007 fue del 7,7%, igual en ambos sexos,
    • Ascendiendo a 20,7% en la población de 18 a 25 años.
  • El dato más preocupante fue que sólo el 0,6% de los adolescentes con TUS de 12 a 17 años recibieron tratamiento. (SAMHSA, 2008).

Los estudios de los adolescentes que se presentan para el consumo de sustancias de tratamiento revelan que entre el 55% y el 88% de los jóvenes cumplen los criterios para un problema psiquiátrico coexistente.

Según Godley et al, 2014 os trastornos comórbidos más comunes entre esta población son:

  • El trastorno de la conducta, con tasas que oscilan entre 50-80%
  • El TDAH con tasas que van desde 13-77%
  • Los trastornos de internalización también son bastante comunes.
    • Las tasas de depresión: 14-50%
    • Los trastornos de ansiedad: 7-40%

Algunos estudios de adolescentes (Poulin et al., 2005; Elkins et al., 2007; Becker y Grilo, 2006) con TUS han encontrado que:

  • las chicas tienden a mostrar más síntomas internalizantes (depresión, ansiedad, baja autoestima), con frecuencia relacionados con experiencias traumáticas.
  • mientras que los síntomas externalizantes (agresividad, antinormatividad) serían un factor común para ambos sexos
  • La baja motivación por los jóvenes o de los padres (permisividad).
  • La falta de programas de tratamiento de adolescentes especializados.
  • Cobertura deficiente atención de salud.
  • Calidad desigual de los servicios de tratamiento de adolescentes.
  • Diferencias clínicas:
  • Los adolescentes tienden a ser consumidores de varias drogas.
  • Tienden a no revelar los síntomas de abstinencia y pueden experimentar problemas graves sin cumplir los criterios diagnósticos para el trastorno (el huérfano de diagnóstico).
  • Una historia más corta del uso de drogas.
  • Menos consecuencias percibidas relacionadas con las drogas.
  • Se consume dentro del grupo de iguales y se normaliza la conducta, negando la existencia del problema.
  • Problemas de confidencialidad. Dificultades para que un adolescente pueda recibir tratamiento farmacológico sin el consentimiento de los padres.

 Nivel de tratamiento de un adolescente

Según Winters et al. Adolescent Health, sobre “Current advances in the treatment of adolescent drug use” en Medicine and Therapeutics 2014: El nivel de tratamiento se determina mediante la evaluación del individuo en seis áreas críticas desarrolladas por la American Society of Addiction Medicine. Estos incluyen los siguientes:

  1. Gravedad de la intoxicación y abstinencia potencial (actual y pasado)
  2. Condiciones médicas (actual y pasada)
  3. Condiciones de salud mental (emocionales, conductuales cognitivas)
  4. Disposición de los jóvenes para cambiar y para el cambio en relación al uso de sustancias
  5. Riesgo de recaída y el potencial para continuar el uso de sustancias
  6. Entorno de recuperación, incluyendo la familia del joven, amigos, y situación de vida.

Basándose en la información evaluada anteriormente, un adolescente se refiere al tratamiento se coloca en uno de los siguientes cinco niveles de tratamiento:

  1. Servicios de intervención breve
  2. El tratamiento ambulatorio
  3. Tratamiento ambulatorio intensivo y hospitalización parcial
  4. Tratamiento residencial / paciente hospitalizado
  5. Tratamiento médico hospitalario intensivo

Hay muchas dificultades para encontrar un espacio de tratamiento apropiado para jóvenes

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Pero si hay centros o programas específicos, que intentan dar respuesta, en coordinación con los Servicios de Salud Mental Infanto-Juveniles: http://www.centroaldaba.org/

  • Meta-análisis que resume la eficacia de las intervenciones breves de alcohol de los adolescentes (11-18 años) y adultos jóvenes (19-30 años de edad). Se identificaron 185 muestras.
  • Las intervenciones breves de alcohol llevaron a reducciones significativas en el consumo de alcohol y los problemas relacionados con el alcohol entre los adolescentes y adultos jóvenes. Los efectos persistieron hasta 1 año después de la intervención y no varía en los datos demográficos de los participantes, la duración de intervención, o formato de intervención.
  • Ciertas modalidades de intervención (por ejemplo, de entrevista motivacional) y componentes (por ejemplo, el balance decisional, la fijación de objetivos) se asociaron con efectos más grandes.
  • ¿La prevención en alcohol se generaliza en futuros consumos de drogas ilícitas?
  • La evidencia muestra efectos beneficiosos modestos sobre los resultados que están dirigidos por las intervenciones breves para los jóvenes, pero no demuestra que esos efectos se generalizan a los resultados de consumo de drogas ilícitas no focalizados.
  • Es fundamental mejorar la evaluación y la disposición al cambio además de otros factores para la intervención y la remisión a tratar,
  • Los médicos deben tener en cuenta los factores (tanto en el uso de sustancias como en los factores familiares y grupo de iguales) para hacer recomendaciones individualizadas de derivación.
  • Las intervenciones motivacionales universales e indicadas son efectivas.
  • El grupo de edad de menores de 21 años ha sido empleado para valorar la eficacia de actividades preventivas como en la revisión sistemática de Newton et al (2013)
  • Los profesionales de Atención Primaria, de Bolaños E, señala que pese a mostrar una gran preocupación por el consumo de bebidas alcohólicas en la población adolescente, les parece muy difícil intervenir . No saben cómo, cuándo y dónde hacerlo. A pesar de ser una población con la que trabajan escasamente, tienen una gran carga de prejuicios y estereotipos sobre ésta. Necesitan conocimientos, formación y motivación para potenciar las posibilidades de desarrollar acciones educativas y preventivas respecto al consumo de alcohol
  • Para la actividad preventiva es necesaria definir objetivos preventivos, Bernstein et al. (2009) propone que en algunos casos serán:
    • La abstinencia
    • En otros la reducción del consumo o un consumo más ajustado o de menor riesgo,
    • o simplemente en una intención del menor en reducir el consumo,
    • e incluso que el objetivo sea acudir a un recurso asistencial.

enfoqueterapeutico

Los médicos pueden utilizar una amplia variedad de orientaciones teóricas o modalidades.

Los programas de tratamiento más adolescentes han utilizado un enfoque de tratamiento ecléctico, la integración de múltiples modelos terapéuticos dentro de su marco de servicios de tratamiento.

Para asegurarse de que los enfoques se adaptan a las necesidades de la juventud, los resultados de una evaluación integral deben informar sobre un abordaje individualizado.

Los puntos en común entre todos ellos son:

  • Enseñan habilidades para resistir los desencadenantes asociados con el patrón de consumo de drogas de la persona
  • Cuestiones de la orientación vital en funcionamiento que contribuyen a la aparición y el mantenimiento del consumo de drogas (por ejemplo, los traumas, la salud mental, la adaptación a la escuela, la conducta delictiva, problemas familiares)

Identificar y construir sobre las fortalezas del joven

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¿Debe realizarse por la familia?

La realización de análisis para la detección de tóxicos debe realizarse en un contexto terapéutico. Poco o nada sirve que el padre, madre o familiar confirme o no las sospechas si no es para iniciar un proceso de cambio. Aún así algunos padres o familiares optan por realizar estos estudios que venden en farmacias y que persiguen tranquilizar cuando las sospechas son infundadas. Es verdad que un negativo en un análisis no sirve de mucho si lo que nos preocupa es el cambio de conducta o comportamiento de un adolescente. Solo nos dice que en ese periodo (depende de la sustancia y el método de screening de horas, días) no ha habido contacto con la sustancia.

Uso habitual de la detección de tóxicos

  • La solicitud de estudios toxicológicos “tóxicos en orina” se ha convertido en algo casi rutinario en los Servicios de Emergencias. Pero no hay un cribado o screening toxicológico (ST) estándar: el facultativo debe conocer qué sustancias puede detectar su laboratorio y mediante qué técnicas.
  • Sirve para el diagnóstico cuando tenemos a un paciente con un comportamiento errático, con alteración del estado de conciencia, con un cuadro clínico bizarro, cuando hay historia no clara de exposición a algún agente tóxico o farmacológico, etc.
  • Existen básicamente dos tipos de pruebas: cualitativas y cuantitativas.
    • Inmunoensayo (las más utilizadas en los servicios de emergencias ): Son rápidas, con kits (de una o múltiples sustancias) y resultado cualitativo (positivo o negativo)  o semicuantativo porque es  positivo cuando está por encima de cierta concentración
    • Espectrometría de masa /cromatografía de gas, que no suelen estar disponibles y requieren con frecuencia de varios días para obtener un resultado. Da resultados cuantitativos.

¿Qué interpretación darle a los resultados?

  • Un positivo solo nos habla de exposición a un determinado agente en una determinada ventana de tiempo. Un negativo sólo indica que las sustancias analizadas no se encuentran presentes en orina a concentraciones superiores al punto de corte.
  • No sirva para diagnóstico de intoxicación, ya que se requiere un cuadro clínico acompañante, no indica la cantidad del tóxico que se consumió , ni del tiempo transcurrido desde el consumo.
  • Es útil :
    • Ante la negación de consumos en inicios de los consumos
    • En Urgencias para confirmar consumos cuando hay clínica poco clara y es discrepante.
    • Para control de abstinencia
  • Aunque hay gran cantidad de falsos positivos y negativos, por lo que hay que ser prudente en la interpretación de resultados.
  • La utilidad de este tipo de estudios es limitada y en muchas ocasiones utilizada para control social (control de medidas judiciales).
  • El cánnabis persiste en orina hasta 3-4 semanas (sobre todo en grandes consumidores). La mayoría de las drogas solo duran pocos días  en orina
  • Intoxicación:
    • Flumazenil (Anexate): revierte los efectos de las benzodiazepinas. Riesgo de convulsiones si dependencia a BZD, toma antidepresivos tricíclicos, crisis previas. Ficha técnica: reconocido en mayores de 1 año.
    • Naloxona: Diagnóstico de la sospecha de sobredosis o intoxicación aguda por opiáceos. Ficha técnica: reconocido uso en niños.
  • Craving/Abstinencia: Fuera de ficha: por edad
    • Ondansetron: control de náuseas y vómitos. Fuera de ficha: craving opiáceos, alcohol. Si por edad
    • Acamprosato: Acamprosato está indicado en la terapia de “mantenimiento de abstinencia en pacientes dependientes del alcohol”. Deberá ser combinada con psicoterapia. Fuera de ficha No por edad
    • Brupropion: antidepresivo noradrenérgico y dopaminérgico. Fuera de ficha técnica: craving de nicotina y por edad
    • Clonidina (catapres), antihipertensivo. Fuera de ficha: TDAH, control de impulsos, síntomas abstinencia y por edad
    • Naltrexona: reducir el riesgo de recaída, mantener la abstinencia y reducir el deseo de alcohol y Tratamiento coadyuvante, conjuntamente con otras medidas terapéuticas, en el mantenimiento de la deshabituación de sujetos opiáceo-dependientes. Fuera de ficha: por edad
  • Sustitutivo: Ficha técnica: no reconoce el uso en España en menores de 18 años.
    • Metadona: Tratamiento sustitutivo de mantenimiento de la dependencia a opiáceos, dentro de un programa de mantenimiento con control médico y conjuntamente con otras medidas de tipo médico y psicosocial.
    • Buprenorfina (Suboxone): Tratamiento de sustitución de la dependencia de opioides, en el marco de un tratamiento médico, social y psicológico. La intención del componente de naloxona es disuadir del uso inadecuado por vía intravenosa. El tratamiento está indicado en adultos y adolescentes mayores de 15 años, que han dado su conformidad para recibir tratamiento por su adicción.
    • Nicotina (parches, u otras presentaciones): Alivio de los síntomas de la abstinencia a la nicotina como ayuda para dejar de fumar.
  • Aversivo:
    • Disulfiran (antabus) Antabus está indicado para el tratamiento de la dependencia al alcohol (alcoholismo crónico), como coadyuvante de programas integrados de deshabituación. Fuera de ficha: por edad
  • Pre-contemplación: sin interés en dejar el consumo
  • Contemplación: empieza a pensar que es una buena idea dejar el consumo
  • Preparación para la acción: decide intentarlo
  • Acción: Intenta dejarlo
  • Mantenimiento, también abstinencia: el intento se concreta en el rechazo al consumo
  • Recaída: vuelve al consumo
  • Remisión estable: cuando se mantiene sin recaídas

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Feedback: Informar de los resultados de la evaluación

Responsibility: Enfatizar la responsabilidad individual para cambiar (“la pelota está en tu tejado”)

Advice: Dar consejos e información, siempre con permiso, para que puedan decidir por sí mismos

Menu: Ofrecer varias opciones de tratamiento (flexibilidad)

Empathy: Expresar comprensión, aceptación, calidez, autenticidad, disposición a ayudar, no juzgar

Self-Efficacy: Reforzar la autoeficacia y la esperanza en el cambio

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