TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactivad)

  • Cuadro sintomático heterogéneo desde el punto de vista clínico y pronóstico
  • Afecta aproximadamente al 3-7% de los niños en la edad escolar
  • Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia.
  • Es un trastorno crónico sintomáticamente evolutivo
  • El cuadro se hace especialmente notable a partir de los tres primeros años
  • A partir de etapa escolar presenta gran diversidad clínica y en intensidad

Todos los TDAH son iguales

  • NO por la presentación clínica (inatentos, impulsivos, hiperactivos)
  • NO por características del niño (inteligencia, carácter)
  • NO por la comorbilidad
  • NO por las características familiares (pautas educativas, afectividad, supervisión/participación)
  • NO por su entorno escolar (integración con iguales, atención a la diferencia, supervisión, filosofía de centro y del tutor)
  • NO por las circunstancias sociales (laborales, económicas, apoyos externos, intereses/valoración social)
echa Autor Denominación
1858 H. Hoffman Felipe el travieso
1901 J. Demoor Niños comportamiento muy lábil, constantemente en movimiento y con una clara dificultad atencional
1902 Still Defectos de control moral
1917 R. lafora Niños sin déficit cognitivos ni sensoriales, nerviosos, indisciplinados, en constante actividad y desatentos.
1931 Shilder Asoc. asfixia perinatal
1934 Kahn y Cohen Síndrome de impulsividad orgánica
1962 Clements y Peters Síndrome de disfunción cerebral mínima
1970… DSM Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
CIE Trastornos hipercinéticos

 

Es un DIAGNÓSTICO CLÍNICO no un diagnóstico de laboratorio o de test cognitivos.

Un niño que presenta síntomas sugerentes de TDAH pueden someterse a screening de funcionamiento auditivo y visual ya que pueden dar problemas potenciales que pueden aparentar TDAH.

Si los problemas son predominantemente en la escuela puede ser conveniente una evaluación de los trastornos de aprendizaje.

Estresores sociales pueden ser también un factor significativo lo que puede justificar una intervención de los Servicios Sociales.

  • El TDAH no es de hecho un diagnóstico etiológico, pero algunos suponen que sea así. Tal creencia puede polarizar las actitudes profesionales.
    • Unos los ven como una enfermedad neurológica y quieren reconocer bases neurobiológicas que no son hoy determinantes, siendo reacios a reconocerlo en personas sin otros problemas neurológicos, o suponer que otro trastorno cerebral descarta el TDAH como un diagnóstico útil.
    • Otros cuya experiencia es con los niños que muestran las consecuencias de la negligencia y el abuso puede suponer que una causa psicosocial de los problemas excluye la posibilidad de que la forma de los problemas es el TDAH.

¿Cuándo se puede hablar de un diagnóstico de certeza o cuándo de descartar un TDAH?

Difícilmente se pueda confirmar o rechazar al 100% pero si hay elementos para hacer sospechar o rechazar el diagnóstico

Para la guía NICE (guías clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence británico) el diagnóstico de TDAH debe hacerse sobre la base a:

1.- Una evaluación clínica y psicosocial completa de la persona; esto debe incluir la discusión sobre el comportamiento y los síntomas en los diferentes ámbitos y contextos de la vida cotidiana de la persona

2.- Y un completo desarrollo y la historia psiquiátrica,

3.- Y los informes de observadores y la evaluación del estado mental de la persona.

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Hay varias clasificaciones

La CIE es la clasificación internacional de la OMS, Organización Mundial de Salud. Aunque menos utilizada es la referencia internacional frente a las clasificaciones de los Psiquiatras americanos (DSM)

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Quien diagnóstica

Según National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (organización independiente responsable de proveer orientación para la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades en el Sistema Nacional de Salud en Inglaterra) un Especialista en TDAH es:

Psiquiatra, pediatra o especialista en salud mental con formación y experiencia en el diagnóstico y tratamiento del TDAH.
En niños y jóvenes, éste será un psiquiatra infantil, un pediatra o una enfermera especialista en TDAH.

¿Quién diagnóstica en España?

El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes

Por tanto, no debiera diagnosticar:

  • Psicólogo
  • Psicólogo sanitario
  • Psicopedagogo
  • Orientador
  • Pedagogo
  • Logopeda
  • Médico general (en este caso porque atiende a mayores de 14 años y esto sería un diagnóstico tardío)

No es imprescindible la evaluación neuropsicológica para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes.
La exploración neuropsicológica del TDAH en niños y adolescentesresulta útil para conocer el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamientocognitivo y la comorbilidad con trastornos específicos delaprendizaje.
No es imprescindible para el diagnóstico del TDAH que exista una alteraciónen los resultados de los test neuropsicológicos que evalúan las funciones ejecutivas.

Escasa tolerancia a la frustración.
Insistencia excesiva en sus deseos.
Labilidad emocional.
Arrebatos emocionales.
Disforia.
Testarudez.
Escasa autoestima.

Trastorno Similitudes Diferencias con un TDAH puro
Inteligencia límite y retraso mental El comportamiento puede ser más activo, impulsivo, menos atento y con menor rendimiento escolar de lo esperado a su edad cronológica Los niños con inteligencia límite pueden pasar desapercibidos si no se realiza un test de inteligencia fiable. La inteligencia de niños con TDAH tiene las mismas variaciones que en la población no TDAH
Trastorno negativista desafiante Falta de atención, hiperactividad, comportamiento disruptivo, inadaptación escolar El TDAH no se niega a cumplir órdenes como desafío del adulto. No es quisquilloso ni resentido
Trastorno de la conducta Comportamiento disruptivo, impulsividad, agresiones, inadaptación escolar El TDAH no tiene ideas agresivas o antisociales. No es hostil ni cruel. Siente remordimiento por sus actos violentos
Trastorno de ansiedad por separación Hiperactiviad, falta de atención, inadaptación o bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene un miedo anormal a separarse de los padres
Trastorno obsesivo compulsivo Problemas de atención, bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene ideas obsesivas ni compulsiones. Sus síntomas están presentes desde la primera infancia
Depresión Impulsividad, irritabilidad, aislamiento, baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene sentimientos persistentes de infelicidad o tristeza sin causa. Los síntomas depresivos en el TDAH son, en principio, secundarios a sus múltiples fracasos.
Trastorno bipolar (episodio maníaco) Los episodios maníacos tienen síntomas muy similares a un TDAH grave El TDAH no tiene una autoestima exagerada. Los síntomas de TDAH están presentes desde la primera infancia. No hay oscilación periódica (de la depresión a la manía)
Trastornos del lenguaje y del aprendizaje Inadaptación y bajo rendimiento escolar, falta de atención, baja autoestima El TDAH no tiene un desarrollo lento del lenguaje. Si no entiende lo leído, es porque no prestó atención o no lo recuerda. Tiene mala caligrafía por poca coordinación motora fina. Cierto grado de dificultad con las matemáticas es también atribuible a su propia enfermedad
Tics Problemas de atención, impulsividad, mal rendimiento escolar Los tics a veces pasan desapercibidos para el observador o los padres
Abuso de alcohol, marihuana o anfetaminas Problemas de atención, impulsividad, mal rendimiento escolar El TDAH no se esconde, no tiene una doble vida. Reversión de los síntomas al dejar de consumir

Muy frecuentes (más del 50%):

  • Trastornos de la conducta. Conductas inadaptadas que violan normas, reglas y los derechos de los demás. Mayor riesgo de desajuste y rechazo social.
  • Trastorno negativista desafiante. Desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad. A veces, es la consecuencia de frustraciones.

Frecuentes (hasta el 50%):

  • Trastornos específicos del aprendizaje: problemas de lectura (dislexia), en la escritura (disgrafía), alteraciones del cálculo matemático (discalculia), del lenguaje con pocas habilidades narrativas …
  • Trastorno por ansiedad: por separación, por estrés psicosocial, fobias.
  • Trastorno en la coordinación del desarrollo: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina por impulsividad, inhabilidad para el deporte.

Menos frecuentes (del 20%):

  • Trastorno de tics (algunos autores estiman que el 60% de los tics tienen TDAH).
  • Trastorno depresivo y trastornos afectivos: se manifiesta con baja autoestima, irritabilidad, falta de energía, somatizaciones y problemas del sueño.

Infrecuentes:

  • Trastornos del espectro autista.
  • Retraso mental.

Factores ambientales

(alimentos, toxinas o estilos educativos, …),

No presentan evidencia causal. Para algunos autores se consideraría factores moduladores. Sin embargo, muchos autores consideran que los aspectos sociales de mayor exigencia escolar, falta de supervisión adecuada, la cultura de la pantalla (de juegos, internet,…) pudiera estar en la génesis del cuadro. E incluso, en algunos casos, en la presión de la industria farmacéutica.

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Factores genéticos:

Estudios con antecedentes familiares, gemelos monocigóticos y dicigóticos y niños adoptados han demostrado a menudo la alta heredabilidad del TDAH. Pero no estamos actualmente en condiciones de hablar de un gen en concreto.

Si han pruebas que dan información sobre genes que se relacionan con signos o síntomas del TDAH o previenen sobre problemas futuros o incluso respuesta a tratamiento. Se reaizan en sangre o en muestras de saliva. Hay muchos laboratorios que ofrecen este tipo de estudios como:

http://www.analisisgeneticotdah.com/

Factores neurofisiológicos:

los niños con TDAH presentan diferentes signos como hipoactivación cortical generalizada o de disminución del volumen estructural del córtex prefrontal derecho, el núcleo estriado, el cuerpo calloso y el cerebelo derecho, y en las mismas zonas, se ha detectado una menor actividad eléctrica, un menor flujo sanguíneo y una alteración en la disponibilidad de dopamina y noradrenalina, al menos en un porcentaje significativo de casos. Pero la neuroimagen ni las pruebas neurofisiológicas sirven para valorar el problema.

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  • Reducir los síntomas del TDAH
  • Reducir los síntomas comórbidos
  • Reducir el riesgo de complicaciones
  • Educar al paciente y su entorno sobre el trastorno
  • Adaptar el entorno a las necesidades del paciente
  • Mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores

GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Entrenamiento para padres

  • Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar informaciónsobre el trastorno, el entrenamiento a los padres en técnicas de modificación de conductapara mejorar el manejo de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorarla relación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al desarrollodel niño. Los programas son estructurados, se desarrollan en un número específico de sesionesy se realizan habitualmente en grupo. Ejemplos de programas son: Triple P (Sanders, 2004)143; The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004)144; Barkley, 199775; The CommunityParent Education Program (Cunningham, 1998)145.

Terapia cognitiva al niño

  • La terapia cognitiva tiene como objeto identificar y modificar las cogniciones desadaptativas,poniendo de relieve el impacto sobre la conducta y las emociones para sustituirlas porotras cogniciones más adecuadas. Estos objetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos,entre los que destacan el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones,autocontrol y resolución de problemas.

Entrenamiento en habilidades sociales

  • Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relación con la familia, tienen dificultades en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales. El entrenamiento en habilidades sociales emplea técnicas de la TCC y se realiza habitualmenteen formato grupal.

GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La intervención psicopedagógica representa un conjunto de prácticas institucionalizadasde intervención en el campo del aprendizaje, sea como prevención y tratamiento de trastornos, sea como modificación del proceso de aprendizaje escolar (Castorina et al., 1989)174.La intervención psicopedagógica procura comprender los procesos de enseñanza-aprendizajeen contextos escolares y extraescolares e intervenir eficazmente en su mejora permitiendoal estudiante abordar las situaciones de aprendizaje de un modo más eficaz.

En el TDAH en niños y adolescentes:¿Qué adaptaciones son útiles/recomendablesen el contexto escolar?

La intervención que se lleve a cabo desde la escuela debe contemplar las adaptaciones quese consideren necesarias, entre las que deberían fi gurar algunas o todas de las siguientes(Mena, et al., 2007)178:

  • Utilizar técnicas de modificación de conducta: reforzamiento positivo, sistemas

de economía de fi chas, modelado, extinción, coste de respuesta, técnica del tiempo-fuera, sobrecorrección, etc.

  • Enseñar al niño o adolescente técnicas de entrenamiento en autocontrol, resoluciónde problemas, entrenamiento en habilidades sociales o técnicas de relajación.
  • Definir claramente y de forma conjunta con el niño o adolescente los objetivos a

corto y largo plazo, tanto los que refieren a los contenidos curriculares como a su

comportamiento en la escuela.

  • Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula, situando al

niño o adolescente en un lugar donde pueda ser supervisado fácilmente y alejado

de los estímulos que le puedan distraer.

  • Ajustar las tareas y expectativas a las características del niño o adolescente reduciendo,

si fuera necesario, el nivel de exigencia o simplificando las instrucciones

que se le dan para llevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples

y claras.

  • Adecuar las formas de evaluación, modificando la manera de administrar y evaluarlas pruebas y exámenes.
  • Complementar las instrucciones orales con instrucciones y recordatorios visuales.
  • Ofrecer al niño o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareasy el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (control de la agenda,

recordatorios, etc.).

  • Procurar un adecuado nivel de motivación en el alumno ofreciendo retroalimentación

Los indicados con * están disponibles en España

DOPAMINA:

Metilfenidato y derivados :

  • Metilfenidato (Rubifén®; Medicebran®)*
  • Metilfenidato liberación prolongada (Medikinet®; Equasym®)*
  • Metilfenidato – OROS® (Concerta®, Metilfenidato de lib prolong)*
  • Metilfenidato lib. prolongada (Ritalin LA®)
  • D-metilfenidato (Focalin®)
  • Metilfenidato, parche transdérmico (Daytrana®).

Anfetaminas y derivados :

  • Dextroanfetamina (Dexedrine®)
  • Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall® y Adderall-XR®)
  • Lisdexanfetamina (Elvanse®)*

NORADRENALINA :

ISRNA

  • Atomoxetina (Strattera®)*
  • Agonistas alfa adrenérgicos
  • Clonidina, sin indicación
  • Guanfacina (Intuniv ®)*

OTROS: sin indicación

  • Bupropion: inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina.
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Modafinilo

 

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¿Cuáles son los parámetros físicos (peso, talla,presión arterial, etc.) a controlar antes del inicioy durante el tratamiento farmacológico?

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se debe realizar un examenfísico que incluya medición de la presión arterial, frecuencia cardíaca,peso y talla. Se deben buscar antecedentes personales y familiares de enfermedadcardiovascular, de historia de síncope relacionado con el ejercicio,u otros síntomas cardiovasculares

En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato oatomoxetina: la talla debe medirse cada 6 meses, el peso debe controlarsea los 3 y 6 meses después de iniciado el tratamiento farmacológico, ycada 6 meses durante la administración del tratamiento.

La altura y el peso en niños y adolescentes con TDAH en tratamientofarmacológico deben ser registrados en una curva de crecimiento y revisadospor el médico responsable del tratamiento.

En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacológico debenmonitorizarse el ritmo cardíaco y la presión arterial, y documentarlosantes y después de cada cambio de dosis, y sistemáticamente cada 3meses.

¿Qué evidencia científica existe sobre los efectosa largo plazo en el tratamiento farmacológico?¿Se relaciona con retraso del crecimiento?Duración y continuidad del tratamiento

No hay un consenso en relación a la repercusión a largo plazo en elcrecimiento de los niños y adolescentes en tratamiento farmacológicocon metilfenidato y atomoxetina.

Puede existir una leve disminución en el peso y la talla. Estos efectos parecenser que se atenúan con el tiempo.

Se recomienda realizar un seguimiento regular del crecimiento de losniños y adolescentes con TDAH, durante el tratamiento farmacológicocon metilfenidato y atomoxetina.

Se recomienda asegurar un adecuado aporte nutricional a los niños yadolescentes en tratamiento farmacológico para el TDAH con anorexiasecundaria al tratamiento.

 

¿Es recomendable dejar períodos libresde tratamiento farmacológico con estimulantes(«vacaciones terapéuticas»)?

Los períodos de descanso del tratamiento farmacológico («vacacionesterapéuticas») no están recomendados de manera sistemática en el tratamiento

del TDAH.

En algunos casos, se pueden incluir períodos sin tratamiento farmacológicoo con una dosis menor, en función del acuerdo entre la familia, elmédico y el niño o adolescente, con el objetivo concreto de:

  • Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no.
  • Reducir los efectos adversos (falta de apetito, ralentización del crecimientoen altura, etc.).

El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo de una combinación de tratamientosque posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentesámbitos: la medicación dirigida a los síntomas nucleares, y el tratamiento psicológico a losproblemas secundarios y comórbidos asociados al TDAH.

La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos ejerce efectos inmediatosen los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectosde larga duración mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y decomportamiento.

Protocolo inicial TDAH: Ámbito escolar

Pre-evaluación del alumno Cumple criterios posible de TDAH Pre-evaluación por Orientador Cumple criterios de posible TDAH Petición autorización a la familia
• Pruebas y escalas (Conners, Dupaul, Snap)

• Observación del aula

• Entrevista familia

• Entrevista profesorado

• Nivel de competencia curricular

• Capacidad cognitiva: Wisc-IV

• Estilo de aprendizaje

• Procedimiento académico

• Adaptación y relación social

Protocolo revisado TDAH: Ámbito escolar

Informe escolar inicial para los servicios sanitarios Posible  TDAH Petición autorización a la familia
• Historia Escolar.

• Existencia de retraso significativo en el Nivel de Competencia Curricular.

• Valoración de los procesos de lectura, escritura y cálculo.

• Valoración del desarrollo cognitivo.

• Valoración general del comportamiento (asunción de normas, etc.).

• Valoración de las relaciones interpersonales con iguales y con los adultos.

• Sintomatología característica del TDAH.

• Otros aspectos personales/familiares significativos.

http://www.mecd.gob.es/mecd/servicios-al-ciudadano-mecd/catalogo/general/educacion/050140/ficha.html

Para la solicitud de ayudas la alternativa al certificado de Discapacidad es un diagnóstico clínico por los Servicios Sanitarios sostenidos por fondos públicos. Los pacientes de Muface, Isfas, Mugeju se haría en estas consultas.

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