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Trastornos relacionados con sustancias en la adolescencia

  • Trastornos relacionados con el alcohol
  • Trastornos relacionados con la cafeína
  • Trastornos relacionados con el cannabis
  • Trastornos relacionados con los alucinógenos
    • Trastorno por consumo de fenciclidina
    • Trastorno por consumo de otros alucinógenos
  • Trastornos relacionados con los inhalantes
  • Trastornos relacionados con los opiáceos
  • Trastornos relacionados con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
  • Trastornos relacionados con los estimulantes
    • Sustancia anfetamínica
    • Cocaína
    • Otro estimulante o un estimulante no especificado
  • Trastornos relacionados con el tabaco
  • Trastornos relacionados con otras sustancias (o sustancias desconocidas)
  • Trastorno relacionado con otras sustancias (o sustancias desconocidas) no especificado

ESPECIFICADORES: Los siguientes especificadores y nota se aplican a los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos en los casos indicados:

A Especificar si: En remisión inicial, En remisión continuada
B Especificar si: En un entorno controlado
C Especificar si: Con alteraciones de la percepción
D El código CIE-10-MC indica la presencia concurrente de un trastorno de uso de sustancias moderado o grave, que debe estar presente a fin de aplicar el código para abstinencia de sustancias.

Trastorno por consumo de X

Intoxicación por X

  • Con trastorno por consumo, leve
  • Con trastorno por consumo, moderado o grave
  • Sin trastorno por consumo

Abstinencia de X

  • Sin alteraciones de la percepción
  • Con alteraciones de la percepción

Otros trastornos inducidos por el X (trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos neurocognitivos).

Trastorno relacionado con el X no especificado

  • El uso de una sustancia es un preludio necesario para llegar al abuso o a la dependencia.
  • Para el abuso se requiere la evidencia de un patrón maladaptativo del uso de la sustancia, con un nivel clínicamente significativo de deterioro. Siendo el deterioro como:
    • La incapacidad del individuo de asumir obligaciones, implicando una disminución en el funcionamiento en una o más áreas de la vida.
    • Comportamientos de alto riesgo.
    • Y la probabilidad de presentar problemas legales, debidos a la posesión de drogas ilegales o exposición a situaciones peligrosas.
  • El diagnóstico de dependencia requiere además de la presencia de un conjunto de manifestaciones comportamentales, cognitivas y fisiológicas, que se desarrollan después del uso repetido de una sustancia que incluyen:
    • Deseo de consumo o craving.
    • Dificultades para controlar el uso.
    • La persistencia en el uso a pesar de las consecuencias negativas del consumo.
    • Conferir una mayor importancia al consumo que a otras actividades y obligaciones.
    • Aumento de la tolerancia y, en ocasiones, síndrome de abstinencia.

Encuesta Estudes 2014-15

Desde 1994, el Plan Nacional sobre Drogas realiza, cada dos años, una Encuesta sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 14 a 18 años de toda España (ESTUDES)

Muestra: En 2014/15: 37.486 estudiantes de 941 centros educativos públicos y privados y 1.858 aulas

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Consumo de alcohol

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Consumo de cánnabis

Diapositiva18Evolución del alcohol y el tabaco

Diapositiva26Evolución en los consumos

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Percepción del riego y disponibilidad

  • El alcohol es la sustancia que se percibe como menos peligrosa
  • Persiste (desde 2010) la consideración del tabaco como más peligroso que el cannabis
  • Mayor riesgo percibido (para el consumo habitual) por mujeres que por hombres
  • Desde 2010 disminuye la disponibilidad percibida para todas las drogas excepto para el alcohol
  • Según informes del año 2007 de la administración norteamericana, los TUS más comunes en esta etapa tienen relación con el alcohol, el cannabis y el tabaco, mostrándose frecuentemente un patrón de policonsumo problemático de las tres sustancias.
  • La prevalencia en adolescentes de 12 a 17 años en el año 2007 de:
    • Trastornos por uso de alcohol se situó en el 5,4%
    • Los relacionados con sustancias ilegales en el 4,3%.
    • La prevalencia de trastorno por el consumo de tabaco ascendió al 36,4% entre los que habían fumado tabaco en el último mes.
  • Globalmente, la prevalencia de TUS (exceptuando el tabaco):
    • En adolescentes de 12 a 17 años en el año 2007 fue del 7,7%, igual en ambos sexos,
    • Ascendiendo a 20,7% en la población de 18 a 25 años.
  • El dato más preocupante fue que sólo el 0,6% de los adolescentes con TUS de 12 a 17 años recibieron tratamiento. (SAMHSA, 2008).

Los estudios de los adolescentes que se presentan para el consumo de sustancias de tratamiento revelan que entre el 55% y el 88% de los jóvenes cumplen los criterios para un problema psiquiátrico coexistente.

Según Godley et al, 2014 os trastornos comórbidos más comunes entre esta población son:

  • El trastorno de la conducta, con tasas que oscilan entre 50-80%
  • El TDAH con tasas que van desde 13-77%
  • Los trastornos de internalización también son bastante comunes.
    • Las tasas de depresión: 14-50%
    • Los trastornos de ansiedad: 7-40%

Algunos estudios de adolescentes (Poulin et al., 2005; Elkins et al., 2007; Becker y Grilo, 2006) con TUS han encontrado que:

  • las chicas tienden a mostrar más síntomas internalizantes (depresión, ansiedad, baja autoestima), con frecuencia relacionados con experiencias traumáticas.
  • mientras que los síntomas externalizantes (agresividad, antinormatividad) serían un factor común para ambos sexos
  • La baja motivación por los jóvenes o de los padres (permisividad).
  • La falta de programas de tratamiento de adolescentes especializados.
  • Cobertura deficiente atención de salud.
  • Calidad desigual de los servicios de tratamiento de adolescentes.
  • Diferencias clínicas:
  • Los adolescentes tienden a ser consumidores de varias drogas.
  • Tienden a no revelar los síntomas de abstinencia y pueden experimentar problemas graves sin cumplir los criterios diagnósticos para el trastorno (el huérfano de diagnóstico).
  • Una historia más corta del uso de drogas.
  • Menos consecuencias percibidas relacionadas con las drogas.
  • Se consume dentro del grupo de iguales y se normaliza la conducta, negando la existencia del problema.
  • Problemas de confidencialidad. Dificultades para que un adolescente pueda recibir tratamiento farmacológico sin el consentimiento de los padres.

 Nivel de tratamiento de un adolescente

Según Winters et al. Adolescent Health, sobre “Current advances in the treatment of adolescent drug use” en Medicine and Therapeutics 2014: El nivel de tratamiento se determina mediante la evaluación del individuo en seis áreas críticas desarrolladas por la American Society of Addiction Medicine. Estos incluyen los siguientes:

  1. Gravedad de la intoxicación y abstinencia potencial (actual y pasado)
  2. Condiciones médicas (actual y pasada)
  3. Condiciones de salud mental (emocionales, conductuales cognitivas)
  4. Disposición de los jóvenes para cambiar y para el cambio en relación al uso de sustancias
  5. Riesgo de recaída y el potencial para continuar el uso de sustancias
  6. Entorno de recuperación, incluyendo la familia del joven, amigos, y situación de vida.

Basándose en la información evaluada anteriormente, un adolescente se refiere al tratamiento se coloca en uno de los siguientes cinco niveles de tratamiento:

  1. Servicios de intervención breve
  2. El tratamiento ambulatorio
  3. Tratamiento ambulatorio intensivo y hospitalización parcial
  4. Tratamiento residencial / paciente hospitalizado
  5. Tratamiento médico hospitalario intensivo

Hay muchas dificultades para encontrar un espacio de tratamiento apropiado para jóvenes

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Pero si hay centros o programas específicos, que intentan dar respuesta, en coordinación con los Servicios de Salud Mental Infanto-Juveniles: http://www.centroaldaba.org/

  • Meta-análisis que resume la eficacia de las intervenciones breves de alcohol de los adolescentes (11-18 años) y adultos jóvenes (19-30 años de edad). Se identificaron 185 muestras.
  • Las intervenciones breves de alcohol llevaron a reducciones significativas en el consumo de alcohol y los problemas relacionados con el alcohol entre los adolescentes y adultos jóvenes. Los efectos persistieron hasta 1 año después de la intervención y no varía en los datos demográficos de los participantes, la duración de intervención, o formato de intervención.
  • Ciertas modalidades de intervención (por ejemplo, de entrevista motivacional) y componentes (por ejemplo, el balance decisional, la fijación de objetivos) se asociaron con efectos más grandes.
  • ¿La prevención en alcohol se generaliza en futuros consumos de drogas ilícitas?
  • La evidencia muestra efectos beneficiosos modestos sobre los resultados que están dirigidos por las intervenciones breves para los jóvenes, pero no demuestra que esos efectos se generalizan a los resultados de consumo de drogas ilícitas no focalizados.
  • Es fundamental mejorar la evaluación y la disposición al cambio además de otros factores para la intervención y la remisión a tratar,
  • Los médicos deben tener en cuenta los factores (tanto en el uso de sustancias como en los factores familiares y grupo de iguales) para hacer recomendaciones individualizadas de derivación.
  • Las intervenciones motivacionales universales e indicadas son efectivas.
  • El grupo de edad de menores de 21 años ha sido empleado para valorar la eficacia de actividades preventivas como en la revisión sistemática de Newton et al (2013)
  • Los profesionales de Atención Primaria, de Bolaños E, señala que pese a mostrar una gran preocupación por el consumo de bebidas alcohólicas en la población adolescente, les parece muy difícil intervenir . No saben cómo, cuándo y dónde hacerlo. A pesar de ser una población con la que trabajan escasamente, tienen una gran carga de prejuicios y estereotipos sobre ésta. Necesitan conocimientos, formación y motivación para potenciar las posibilidades de desarrollar acciones educativas y preventivas respecto al consumo de alcohol
  • Para la actividad preventiva es necesaria definir objetivos preventivos, Bernstein et al. (2009) propone que en algunos casos serán:
    • La abstinencia
    • En otros la reducción del consumo o un consumo más ajustado o de menor riesgo,
    • o simplemente en una intención del menor en reducir el consumo,
    • e incluso que el objetivo sea acudir a un recurso asistencial.

enfoqueterapeutico

Los médicos pueden utilizar una amplia variedad de orientaciones teóricas o modalidades.

Los programas de tratamiento más adolescentes han utilizado un enfoque de tratamiento ecléctico, la integración de múltiples modelos terapéuticos dentro de su marco de servicios de tratamiento.

Para asegurarse de que los enfoques se adaptan a las necesidades de la juventud, los resultados de una evaluación integral deben informar sobre un abordaje individualizado.

Los puntos en común entre todos ellos son:

  • Enseñan habilidades para resistir los desencadenantes asociados con el patrón de consumo de drogas de la persona
  • Cuestiones de la orientación vital en funcionamiento que contribuyen a la aparición y el mantenimiento del consumo de drogas (por ejemplo, los traumas, la salud mental, la adaptación a la escuela, la conducta delictiva, problemas familiares)

Identificar y construir sobre las fortalezas del joven

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¿Debe realizarse por la familia?

La realización de análisis para la detección de tóxicos debe realizarse en un contexto terapéutico. Poco o nada sirve que el padre, madre o familiar confirme o no las sospechas si no es para iniciar un proceso de cambio. Aún así algunos padres o familiares optan por realizar estos estudios que venden en farmacias y que persiguen tranquilizar cuando las sospechas son infundadas. Es verdad que un negativo en un análisis no sirve de mucho si lo que nos preocupa es el cambio de conducta o comportamiento de un adolescente. Solo nos dice que en ese periodo (depende de la sustancia y el método de screening de horas, días) no ha habido contacto con la sustancia.

Uso habitual de la detección de tóxicos

  • La solicitud de estudios toxicológicos “tóxicos en orina” se ha convertido en algo casi rutinario en los Servicios de Emergencias. Pero no hay un cribado o screening toxicológico (ST) estándar: el facultativo debe conocer qué sustancias puede detectar su laboratorio y mediante qué técnicas.
  • Sirve para el diagnóstico cuando tenemos a un paciente con un comportamiento errático, con alteración del estado de conciencia, con un cuadro clínico bizarro, cuando hay historia no clara de exposición a algún agente tóxico o farmacológico, etc.
  • Existen básicamente dos tipos de pruebas: cualitativas y cuantitativas.
    • Inmunoensayo (las más utilizadas en los servicios de emergencias ): Son rápidas, con kits (de una o múltiples sustancias) y resultado cualitativo (positivo o negativo)  o semicuantativo porque es  positivo cuando está por encima de cierta concentración
    • Espectrometría de masa /cromatografía de gas, que no suelen estar disponibles y requieren con frecuencia de varios días para obtener un resultado. Da resultados cuantitativos.

¿Qué interpretación darle a los resultados?

  • Un positivo solo nos habla de exposición a un determinado agente en una determinada ventana de tiempo. Un negativo sólo indica que las sustancias analizadas no se encuentran presentes en orina a concentraciones superiores al punto de corte.
  • No sirva para diagnóstico de intoxicación, ya que se requiere un cuadro clínico acompañante, no indica la cantidad del tóxico que se consumió , ni del tiempo transcurrido desde el consumo.
  • Es útil :
    • Ante la negación de consumos en inicios de los consumos
    • En Urgencias para confirmar consumos cuando hay clínica poco clara y es discrepante.
    • Para control de abstinencia
  • Aunque hay gran cantidad de falsos positivos y negativos, por lo que hay que ser prudente en la interpretación de resultados.
  • La utilidad de este tipo de estudios es limitada y en muchas ocasiones utilizada para control social (control de medidas judiciales).
  • El cánnabis persiste en orina hasta 3-4 semanas (sobre todo en grandes consumidores). La mayoría de las drogas solo duran pocos días  en orina
  • Intoxicación:
    • Flumazenil (Anexate): revierte los efectos de las benzodiazepinas. Riesgo de convulsiones si dependencia a BZD, toma antidepresivos tricíclicos, crisis previas. Ficha técnica: reconocido en mayores de 1 año.
    • Naloxona: Diagnóstico de la sospecha de sobredosis o intoxicación aguda por opiáceos. Ficha técnica: reconocido uso en niños.
  • Craving/Abstinencia: Fuera de ficha: por edad
    • Ondansetron: control de náuseas y vómitos. Fuera de ficha: craving opiáceos, alcohol. Si por edad
    • Acamprosato: Acamprosato está indicado en la terapia de “mantenimiento de abstinencia en pacientes dependientes del alcohol”. Deberá ser combinada con psicoterapia. Fuera de ficha No por edad
    • Brupropion: antidepresivo noradrenérgico y dopaminérgico. Fuera de ficha técnica: craving de nicotina y por edad
    • Clonidina (catapres), antihipertensivo. Fuera de ficha: TDAH, control de impulsos, síntomas abstinencia y por edad
    • Naltrexona: reducir el riesgo de recaída, mantener la abstinencia y reducir el deseo de alcohol y Tratamiento coadyuvante, conjuntamente con otras medidas terapéuticas, en el mantenimiento de la deshabituación de sujetos opiáceo-dependientes. Fuera de ficha: por edad
  • Sustitutivo: Ficha técnica: no reconoce el uso en España en menores de 18 años.
    • Metadona: Tratamiento sustitutivo de mantenimiento de la dependencia a opiáceos, dentro de un programa de mantenimiento con control médico y conjuntamente con otras medidas de tipo médico y psicosocial.
    • Buprenorfina (Suboxone): Tratamiento de sustitución de la dependencia de opioides, en el marco de un tratamiento médico, social y psicológico. La intención del componente de naloxona es disuadir del uso inadecuado por vía intravenosa. El tratamiento está indicado en adultos y adolescentes mayores de 15 años, que han dado su conformidad para recibir tratamiento por su adicción.
    • Nicotina (parches, u otras presentaciones): Alivio de los síntomas de la abstinencia a la nicotina como ayuda para dejar de fumar.
  • Aversivo:
    • Disulfiran (antabus) Antabus está indicado para el tratamiento de la dependencia al alcohol (alcoholismo crónico), como coadyuvante de programas integrados de deshabituación. Fuera de ficha: por edad
  • Pre-contemplación: sin interés en dejar el consumo
  • Contemplación: empieza a pensar que es una buena idea dejar el consumo
  • Preparación para la acción: decide intentarlo
  • Acción: Intenta dejarlo
  • Mantenimiento, también abstinencia: el intento se concreta en el rechazo al consumo
  • Recaída: vuelve al consumo
  • Remisión estable: cuando se mantiene sin recaídas

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Feedback: Informar de los resultados de la evaluación

Responsibility: Enfatizar la responsabilidad individual para cambiar (“la pelota está en tu tejado”)

Advice: Dar consejos e información, siempre con permiso, para que puedan decidir por sí mismos

Menu: Ofrecer varias opciones de tratamiento (flexibilidad)

Empathy: Expresar comprensión, aceptación, calidez, autenticidad, disposición a ayudar, no juzgar

Self-Efficacy: Reforzar la autoeficacia y la esperanza en el cambio

Ver más

TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactivad)

  • Cuadro sintomático heterogéneo desde el punto de vista clínico y pronóstico
  • Afecta aproximadamente al 3-7% de los niños en la edad escolar
  • Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia.
  • Es un trastorno crónico sintomáticamente evolutivo
  • El cuadro se hace especialmente notable a partir de los tres primeros años
  • A partir de etapa escolar presenta gran diversidad clínica y en intensidad

Todos los TDAH son iguales

  • NO por la presentación clínica (inatentos, impulsivos, hiperactivos)
  • NO por características del niño (inteligencia, carácter)
  • NO por la comorbilidad
  • NO por las características familiares (pautas educativas, afectividad, supervisión/participación)
  • NO por su entorno escolar (integración con iguales, atención a la diferencia, supervisión, filosofía de centro y del tutor)
  • NO por las circunstancias sociales (laborales, económicas, apoyos externos, intereses/valoración social)
echa Autor Denominación
1858 H. Hoffman Felipe el travieso
1901 J. Demoor Niños comportamiento muy lábil, constantemente en movimiento y con una clara dificultad atencional
1902 Still Defectos de control moral
1917 R. lafora Niños sin déficit cognitivos ni sensoriales, nerviosos, indisciplinados, en constante actividad y desatentos.
1931 Shilder Asoc. asfixia perinatal
1934 Kahn y Cohen Síndrome de impulsividad orgánica
1962 Clements y Peters Síndrome de disfunción cerebral mínima
1970… DSM Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
CIE Trastornos hipercinéticos

 

Es un DIAGNÓSTICO CLÍNICO no un diagnóstico de laboratorio o de test cognitivos.

Un niño que presenta síntomas sugerentes de TDAH pueden someterse a screening de funcionamiento auditivo y visual ya que pueden dar problemas potenciales que pueden aparentar TDAH.

Si los problemas son predominantemente en la escuela puede ser conveniente una evaluación de los trastornos de aprendizaje.

Estresores sociales pueden ser también un factor significativo lo que puede justificar una intervención de los Servicios Sociales.

  • El TDAH no es de hecho un diagnóstico etiológico, pero algunos suponen que sea así. Tal creencia puede polarizar las actitudes profesionales.
    • Unos los ven como una enfermedad neurológica y quieren reconocer bases neurobiológicas que no son hoy determinantes, siendo reacios a reconocerlo en personas sin otros problemas neurológicos, o suponer que otro trastorno cerebral descarta el TDAH como un diagnóstico útil.
    • Otros cuya experiencia es con los niños que muestran las consecuencias de la negligencia y el abuso puede suponer que una causa psicosocial de los problemas excluye la posibilidad de que la forma de los problemas es el TDAH.

¿Cuándo se puede hablar de un diagnóstico de certeza o cuándo de descartar un TDAH?

Difícilmente se pueda confirmar o rechazar al 100% pero si hay elementos para hacer sospechar o rechazar el diagnóstico

Para la guía NICE (guías clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence británico) el diagnóstico de TDAH debe hacerse sobre la base a:

1.- Una evaluación clínica y psicosocial completa de la persona; esto debe incluir la discusión sobre el comportamiento y los síntomas en los diferentes ámbitos y contextos de la vida cotidiana de la persona

2.- Y un completo desarrollo y la historia psiquiátrica,

3.- Y los informes de observadores y la evaluación del estado mental de la persona.

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Hay varias clasificaciones

La CIE es la clasificación internacional de la OMS, Organización Mundial de Salud. Aunque menos utilizada es la referencia internacional frente a las clasificaciones de los Psiquiatras americanos (DSM)

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Quien diagnóstica

Según National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (organización independiente responsable de proveer orientación para la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades en el Sistema Nacional de Salud en Inglaterra) un Especialista en TDAH es:

Psiquiatra, pediatra o especialista en salud mental con formación y experiencia en el diagnóstico y tratamiento del TDAH.
En niños y jóvenes, éste será un psiquiatra infantil, un pediatra o una enfermera especialista en TDAH.

¿Quién diagnóstica en España?

El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes

Por tanto, no debiera diagnosticar:

  • Psicólogo
  • Psicólogo sanitario
  • Psicopedagogo
  • Orientador
  • Pedagogo
  • Logopeda
  • Médico general (en este caso porque atiende a mayores de 14 años y esto sería un diagnóstico tardío)

No es imprescindible la evaluación neuropsicológica para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes.
La exploración neuropsicológica del TDAH en niños y adolescentesresulta útil para conocer el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamientocognitivo y la comorbilidad con trastornos específicos delaprendizaje.
No es imprescindible para el diagnóstico del TDAH que exista una alteraciónen los resultados de los test neuropsicológicos que evalúan las funciones ejecutivas.

Escasa tolerancia a la frustración.
Insistencia excesiva en sus deseos.
Labilidad emocional.
Arrebatos emocionales.
Disforia.
Testarudez.
Escasa autoestima.

Trastorno Similitudes Diferencias con un TDAH puro
Inteligencia límite y retraso mental El comportamiento puede ser más activo, impulsivo, menos atento y con menor rendimiento escolar de lo esperado a su edad cronológica Los niños con inteligencia límite pueden pasar desapercibidos si no se realiza un test de inteligencia fiable. La inteligencia de niños con TDAH tiene las mismas variaciones que en la población no TDAH
Trastorno negativista desafiante Falta de atención, hiperactividad, comportamiento disruptivo, inadaptación escolar El TDAH no se niega a cumplir órdenes como desafío del adulto. No es quisquilloso ni resentido
Trastorno de la conducta Comportamiento disruptivo, impulsividad, agresiones, inadaptación escolar El TDAH no tiene ideas agresivas o antisociales. No es hostil ni cruel. Siente remordimiento por sus actos violentos
Trastorno de ansiedad por separación Hiperactiviad, falta de atención, inadaptación o bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene un miedo anormal a separarse de los padres
Trastorno obsesivo compulsivo Problemas de atención, bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene ideas obsesivas ni compulsiones. Sus síntomas están presentes desde la primera infancia
Depresión Impulsividad, irritabilidad, aislamiento, baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene sentimientos persistentes de infelicidad o tristeza sin causa. Los síntomas depresivos en el TDAH son, en principio, secundarios a sus múltiples fracasos.
Trastorno bipolar (episodio maníaco) Los episodios maníacos tienen síntomas muy similares a un TDAH grave El TDAH no tiene una autoestima exagerada. Los síntomas de TDAH están presentes desde la primera infancia. No hay oscilación periódica (de la depresión a la manía)
Trastornos del lenguaje y del aprendizaje Inadaptación y bajo rendimiento escolar, falta de atención, baja autoestima El TDAH no tiene un desarrollo lento del lenguaje. Si no entiende lo leído, es porque no prestó atención o no lo recuerda. Tiene mala caligrafía por poca coordinación motora fina. Cierto grado de dificultad con las matemáticas es también atribuible a su propia enfermedad
Tics Problemas de atención, impulsividad, mal rendimiento escolar Los tics a veces pasan desapercibidos para el observador o los padres
Abuso de alcohol, marihuana o anfetaminas Problemas de atención, impulsividad, mal rendimiento escolar El TDAH no se esconde, no tiene una doble vida. Reversión de los síntomas al dejar de consumir

Muy frecuentes (más del 50%):

  • Trastornos de la conducta. Conductas inadaptadas que violan normas, reglas y los derechos de los demás. Mayor riesgo de desajuste y rechazo social.
  • Trastorno negativista desafiante. Desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad. A veces, es la consecuencia de frustraciones.

Frecuentes (hasta el 50%):

  • Trastornos específicos del aprendizaje: problemas de lectura (dislexia), en la escritura (disgrafía), alteraciones del cálculo matemático (discalculia), del lenguaje con pocas habilidades narrativas …
  • Trastorno por ansiedad: por separación, por estrés psicosocial, fobias.
  • Trastorno en la coordinación del desarrollo: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina por impulsividad, inhabilidad para el deporte.

Menos frecuentes (del 20%):

  • Trastorno de tics (algunos autores estiman que el 60% de los tics tienen TDAH).
  • Trastorno depresivo y trastornos afectivos: se manifiesta con baja autoestima, irritabilidad, falta de energía, somatizaciones y problemas del sueño.

Infrecuentes:

  • Trastornos del espectro autista.
  • Retraso mental.

Factores ambientales

(alimentos, toxinas o estilos educativos, …),

No presentan evidencia causal. Para algunos autores se consideraría factores moduladores. Sin embargo, muchos autores consideran que los aspectos sociales de mayor exigencia escolar, falta de supervisión adecuada, la cultura de la pantalla (de juegos, internet,…) pudiera estar en la génesis del cuadro. E incluso, en algunos casos, en la presión de la industria farmacéutica.

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Factores genéticos:

Estudios con antecedentes familiares, gemelos monocigóticos y dicigóticos y niños adoptados han demostrado a menudo la alta heredabilidad del TDAH. Pero no estamos actualmente en condiciones de hablar de un gen en concreto.

Si han pruebas que dan información sobre genes que se relacionan con signos o síntomas del TDAH o previenen sobre problemas futuros o incluso respuesta a tratamiento. Se reaizan en sangre o en muestras de saliva. Hay muchos laboratorios que ofrecen este tipo de estudios como:

http://www.analisisgeneticotdah.com/

Factores neurofisiológicos:

los niños con TDAH presentan diferentes signos como hipoactivación cortical generalizada o de disminución del volumen estructural del córtex prefrontal derecho, el núcleo estriado, el cuerpo calloso y el cerebelo derecho, y en las mismas zonas, se ha detectado una menor actividad eléctrica, un menor flujo sanguíneo y una alteración en la disponibilidad de dopamina y noradrenalina, al menos en un porcentaje significativo de casos. Pero la neuroimagen ni las pruebas neurofisiológicas sirven para valorar el problema.

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  • Reducir los síntomas del TDAH
  • Reducir los síntomas comórbidos
  • Reducir el riesgo de complicaciones
  • Educar al paciente y su entorno sobre el trastorno
  • Adaptar el entorno a las necesidades del paciente
  • Mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores

GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Entrenamiento para padres

  • Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar informaciónsobre el trastorno, el entrenamiento a los padres en técnicas de modificación de conductapara mejorar el manejo de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorarla relación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al desarrollodel niño. Los programas son estructurados, se desarrollan en un número específico de sesionesy se realizan habitualmente en grupo. Ejemplos de programas son: Triple P (Sanders, 2004)143; The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004)144; Barkley, 199775; The CommunityParent Education Program (Cunningham, 1998)145.

Terapia cognitiva al niño

  • La terapia cognitiva tiene como objeto identificar y modificar las cogniciones desadaptativas,poniendo de relieve el impacto sobre la conducta y las emociones para sustituirlas porotras cogniciones más adecuadas. Estos objetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos,entre los que destacan el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones,autocontrol y resolución de problemas.

Entrenamiento en habilidades sociales

  • Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relación con la familia, tienen dificultades en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales. El entrenamiento en habilidades sociales emplea técnicas de la TCC y se realiza habitualmenteen formato grupal.

GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La intervención psicopedagógica representa un conjunto de prácticas institucionalizadasde intervención en el campo del aprendizaje, sea como prevención y tratamiento de trastornos, sea como modificación del proceso de aprendizaje escolar (Castorina et al., 1989)174.La intervención psicopedagógica procura comprender los procesos de enseñanza-aprendizajeen contextos escolares y extraescolares e intervenir eficazmente en su mejora permitiendoal estudiante abordar las situaciones de aprendizaje de un modo más eficaz.

En el TDAH en niños y adolescentes:¿Qué adaptaciones son útiles/recomendablesen el contexto escolar?

La intervención que se lleve a cabo desde la escuela debe contemplar las adaptaciones quese consideren necesarias, entre las que deberían fi gurar algunas o todas de las siguientes(Mena, et al., 2007)178:

  • Utilizar técnicas de modificación de conducta: reforzamiento positivo, sistemas

de economía de fi chas, modelado, extinción, coste de respuesta, técnica del tiempo-fuera, sobrecorrección, etc.

  • Enseñar al niño o adolescente técnicas de entrenamiento en autocontrol, resoluciónde problemas, entrenamiento en habilidades sociales o técnicas de relajación.
  • Definir claramente y de forma conjunta con el niño o adolescente los objetivos a

corto y largo plazo, tanto los que refieren a los contenidos curriculares como a su

comportamiento en la escuela.

  • Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula, situando al

niño o adolescente en un lugar donde pueda ser supervisado fácilmente y alejado

de los estímulos que le puedan distraer.

  • Ajustar las tareas y expectativas a las características del niño o adolescente reduciendo,

si fuera necesario, el nivel de exigencia o simplificando las instrucciones

que se le dan para llevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples

y claras.

  • Adecuar las formas de evaluación, modificando la manera de administrar y evaluarlas pruebas y exámenes.
  • Complementar las instrucciones orales con instrucciones y recordatorios visuales.
  • Ofrecer al niño o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareasy el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (control de la agenda,

recordatorios, etc.).

  • Procurar un adecuado nivel de motivación en el alumno ofreciendo retroalimentación

Los indicados con * están disponibles en España

DOPAMINA:

Metilfenidato y derivados :

  • Metilfenidato (Rubifén®; Medicebran®)*
  • Metilfenidato liberación prolongada (Medikinet®; Equasym®)*
  • Metilfenidato – OROS® (Concerta®, Metilfenidato de lib prolong)*
  • Metilfenidato lib. prolongada (Ritalin LA®)
  • D-metilfenidato (Focalin®)
  • Metilfenidato, parche transdérmico (Daytrana®).

Anfetaminas y derivados :

  • Dextroanfetamina (Dexedrine®)
  • Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall® y Adderall-XR®)
  • Lisdexanfetamina (Elvanse®)*

NORADRENALINA :

ISRNA

  • Atomoxetina (Strattera®)*
  • Agonistas alfa adrenérgicos
  • Clonidina, sin indicación
  • Guanfacina (Intuniv ®)*

OTROS: sin indicación

  • Bupropion: inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina.
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Modafinilo

 

GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

¿Cuáles son los parámetros físicos (peso, talla,presión arterial, etc.) a controlar antes del inicioy durante el tratamiento farmacológico?

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se debe realizar un examenfísico que incluya medición de la presión arterial, frecuencia cardíaca,peso y talla. Se deben buscar antecedentes personales y familiares de enfermedadcardiovascular, de historia de síncope relacionado con el ejercicio,u otros síntomas cardiovasculares

En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato oatomoxetina: la talla debe medirse cada 6 meses, el peso debe controlarsea los 3 y 6 meses después de iniciado el tratamiento farmacológico, ycada 6 meses durante la administración del tratamiento.

La altura y el peso en niños y adolescentes con TDAH en tratamientofarmacológico deben ser registrados en una curva de crecimiento y revisadospor el médico responsable del tratamiento.

En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacológico debenmonitorizarse el ritmo cardíaco y la presión arterial, y documentarlosantes y después de cada cambio de dosis, y sistemáticamente cada 3meses.

¿Qué evidencia científica existe sobre los efectosa largo plazo en el tratamiento farmacológico?¿Se relaciona con retraso del crecimiento?Duración y continuidad del tratamiento

No hay un consenso en relación a la repercusión a largo plazo en elcrecimiento de los niños y adolescentes en tratamiento farmacológicocon metilfenidato y atomoxetina.

Puede existir una leve disminución en el peso y la talla. Estos efectos parecenser que se atenúan con el tiempo.

Se recomienda realizar un seguimiento regular del crecimiento de losniños y adolescentes con TDAH, durante el tratamiento farmacológicocon metilfenidato y atomoxetina.

Se recomienda asegurar un adecuado aporte nutricional a los niños yadolescentes en tratamiento farmacológico para el TDAH con anorexiasecundaria al tratamiento.

 

¿Es recomendable dejar períodos libresde tratamiento farmacológico con estimulantes(«vacaciones terapéuticas»)?

Los períodos de descanso del tratamiento farmacológico («vacacionesterapéuticas») no están recomendados de manera sistemática en el tratamiento

del TDAH.

En algunos casos, se pueden incluir períodos sin tratamiento farmacológicoo con una dosis menor, en función del acuerdo entre la familia, elmédico y el niño o adolescente, con el objetivo concreto de:

  • Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no.
  • Reducir los efectos adversos (falta de apetito, ralentización del crecimientoen altura, etc.).

El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo de una combinación de tratamientosque posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentesámbitos: la medicación dirigida a los síntomas nucleares, y el tratamiento psicológico a losproblemas secundarios y comórbidos asociados al TDAH.

La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos ejerce efectos inmediatosen los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectosde larga duración mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y decomportamiento.

Protocolo inicial TDAH: Ámbito escolar

Pre-evaluación del alumno Cumple criterios posible de TDAH Pre-evaluación por Orientador Cumple criterios de posible TDAH Petición autorización a la familia
• Pruebas y escalas (Conners, Dupaul, Snap)

• Observación del aula

• Entrevista familia

• Entrevista profesorado

• Nivel de competencia curricular

• Capacidad cognitiva: Wisc-IV

• Estilo de aprendizaje

• Procedimiento académico

• Adaptación y relación social

Protocolo revisado TDAH: Ámbito escolar

Informe escolar inicial para los servicios sanitarios Posible  TDAH Petición autorización a la familia
• Historia Escolar.

• Existencia de retraso significativo en el Nivel de Competencia Curricular.

• Valoración de los procesos de lectura, escritura y cálculo.

• Valoración del desarrollo cognitivo.

• Valoración general del comportamiento (asunción de normas, etc.).

• Valoración de las relaciones interpersonales con iguales y con los adultos.

• Sintomatología característica del TDAH.

• Otros aspectos personales/familiares significativos.

http://www.mecd.gob.es/mecd/servicios-al-ciudadano-mecd/catalogo/general/educacion/050140/ficha.html

Para la solicitud de ayudas la alternativa al certificado de Discapacidad es un diagnóstico clínico por los Servicios Sanitarios sostenidos por fondos públicos. Los pacientes de Muface, Isfas, Mugeju se haría en estas consultas.

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